Duygu Uçkan y Nevin Çetin, Hacettepe-Ankara Türkiye

El síndrome de injerto es una complicación precoz del trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), que se produce en los días cercanos al injerto de neutrófilos y que se atribuye a la descarga de citoquinas súbita asociada con el prendimiento de las células trasplantadas. Las citoquinas secretadas pueden causar un cuadro clínico similar a una respuesta inflamatoria exagerada. Esta complicación se ha descrito tanto en TPH autólogo como alogénico.

El síndrome clínico se caracteriza por la presencia de dos o más de los siguientes síntomas por lo general en las 96 horas antes del prendimiento de neutrófilos:

1. Fiebre de origen desconocido (> 38,0 a 38,5 ° C) no infecciosa y sin otras causas detectables.
2. Erupción cutánea eritematoso no asociada a reacciones medicamentosas ni a infecciones virales (por lo general cubre> 25% de la superficie corporal).
3. Aumento de peso de 2,5-5% del peso basal y descenso de los niveles de albúmina del 90% respecto a los niveles pretrasplante.
4. Síntomas pulmonares con disnea, hipoxia, e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax (tras excluir infección, tromboembolia, hemorragia pulmonar, sobrecarga de líquidos, u otras causas cardiacas). La disfunción hepática, insuficiencia renal, o encefalopatía transitoria descrita en adultos no se encuentra entre los hallazgos comunes en la práctica pediátrica.

Los factores de riesgo incluyen;

1. Altas dosis de progenitores hematopoyéticos (PH) infundidos en el día 0.
2. Prendimiento mieloide.
3. Sangre periférica autóloga como fuente de PH.
4. Enfermedad autoinmune, como enfermedad de base.

El diagnóstico diferencial y la detección precoz son especialmente importantes, ya que los corticoides tienen un papel fundamental en la reversión de los síntomas y el manejo de la enfermedad.

El pronóstico generalmente es bueno con el uso precoz de corticosteroides consiguiéndose resolución completa en 1-5 días en más de 80% de los casos. De lo contrario, si no se maneja de manera adecuada, esta complicación puede en ocasiones dar lugar a un aumento de la morbilidad y mortalidad. El SI está asociado a una mayor duración de la hospitalización ya puede plantear una duda de diagnóstico diferencial, ya que pueden parecerse a la reacción cutánea de la enfermedad injerto contra huésped aguda (EICH aguda) o complicarse con un síndrome de fuga capilar y de edema pulmonar no cardiogénico. En raras ocasiones, el SI puede imitar a la EICH aguda con afectación del tracto gastrointestinal e hígado. Se ha demostrado que los pacientes que desarrollan SI habían recibido terapia antifúngica empírica con mayor frecuencia que pacientes que no lo presentaron, muy probablemente debido a la persistencia de la fiebre. Los pacientes sometidos a TPH autólogo para tratamiento de esclerosis múltiple que desarrollan SI pueden experimentar empeoramiento transitorio de los síntomas neurológicos. En los pacientes pediátricos, el SI también se asocia con el aumento de los requerimientos transfusionales, necesidad de nutrición parenteral, y un mayor riesgo de requerir cuidados intensivos.
Los corticosteroides también tienen un papel en la prevención del SI.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y MANEJO DEL SI EN PACIENTES

El primer paso para un buen manejo del SI es el de establecer un diagnóstico correcto.

Los siguientes signos o síntomas pueden sugerir la presencia de SI:

1. Persistencia de fiebre a pesar de tratamiento con antibióticos
2. Aparición o reaparición de fiebre en el momento del injerto
3. Ausencia de evidencia de infección
4. Erupción cutánea coincidiendo con el injerto (no atribuible a una reacción alérgica o medicamentosa)
5. Aumento brusco en el recuento de leucocitos
6. Alteraciones pulmonares (infiltrados pulmonares o hipoxia)
7. Otros síntomas pueden ser aumento de peso y alteraciones hepáticas, renales o disfunción del SNC

El personal de enfermería debe conocer los hallazgos clínicos sugestivos de SI y observar su posible aparición. La presencia de cualquiera de los factores de riesgo (como se mencionó anteriormente) debe ser registrada en la historia clínica.

Ante la sospecha de SI el paciente deberá recibir tratamiento según los siguientes pasos:

1. Tratamiento de la fiebre:
   
   La fiebre de origen no infeccioso es un hallazgo común en el SI. En manejo de la fiebre por e personal de enfermería debe hacerse según lo descrito en el capítulo correspondiente.
   
   El perosanal de enfremería debe tener un papel activo en la exclusión de la etiología infecciosa. Se debe evaluar al paciente en busca de focos infecciosos como la piel y orificios (boca, región perianal), así como de infección del catéter examinando la zona de inserción catéter y a través del túnel y con obtención de cultivos según prescripción médica. Se debe vigilar una posible asociación temporal de la fiebre con la utilización del catéter (para administración de fluidos y / o medicamentos) a fin de excluir causas relacionadas con el catéter. Se debe manejar al paciente de acuerdo con el procedimiento institucional correspondiente.


2. Cuidados de la erupción cutánea:
   • Se debe examinar la por el personal de enfermería en cada turno.
   • Se deberá registrar en la historia clínica las características de la erupción incluyendo los detalles sobre localización, distribución, características de la erupción, así como registrar la evolución aumento o pérdida de color y cambios en las características
   • Se debe notificar al médico responsable sobre inicio de una erupción o si hay empeoramiento
   • Se puede planificar la realización de una biopsia de piel para excluir otras causas de exantema, según criterio médico. En ese caso, la enfermera debe preparar el material necesario
   • El cuidado de la piel se debe hacer según el procedimiento institucional apropiado. El uso de cremas hidratantes puede ser necesario para prevenir la sequedad cutánea
   
   
3. Control de los síntomas pulmonares
   • Si presentes se debe observar las características frecuencia de la tos y notificarse al médico.
   • La evaluación respiratoria debe incluir: frecuencia respiratoria, características, cambios en el patrón respiratorio y signos de disnea.
   • Se debe tomar la saturación de O2 por pulsioximetría.
   • Se debe tomar gasometría si lo solicita el médico correspondiente.
   • En caso de requerimientos de oxígeno, se aplicarán preferiblemente por un máscara reservorio.
   • Se debe monitorizar entradas y salidas de líquidos para evitar la sobrecarga de líquidos.
   • En caso necesario se puede solicitar una Rx Tórax.
   • Se puede requerir seguimiento estrecho, sobre todo si los síntomas respiratorios están empeorando parea evaluar la necesidad de ventilación mecánica en estrecha comunicación con el médico de la unidad de TPH.
   • Se debe también evaluar la presencia de dolor torácico e informar al médico.


4. Balance de líquidos y electrolitos y manejo de la sobrecarga hídrica:
   • Se requiere una estrecha monitorización de entradas y salidas y del balance hidroelectrolítco.
   • Se debe recoger el peso diariamente ya que el SI se asocia con retención de líquidos asociada a liberación de citoquinas.
   • Se requiere una hidratación adecuada evitando la sobrecarga de líquidos.
   • E debe monitorizar los valores de los electrolitos y las pruebas de función hepática en función de la prescripción médica.
   • Se debe vigilar y observar las características de las heces, ya que la diarrea puede ser un síntoma acompañante de SI.


5. Administración de corticoides:
   • Los esteroides son la base del tratamiento SI. Se pueden administrar iv o VO de acuerdo con las órdenes médicas. Se suele observar una respuesta espectacular tras inicio terapia con corticosteroides con rápida desaparición de la fiebre en las siguientes24 horas.
   • El equipo de enfermería debe conocer los efectos secundarios de los corticosteroides, incluyendo la hipertensión, hiperglucemia, irritación gástrica, retención de líquidos e infección. Por lo general, el uso de esteroides no se prolonga en el SI, por lo tanto, los efectos secundarios tardíos de los esteroides no suelen ser un verdadero problema. Sin embargo, en raras ocasiones se requiere un curso prolongado de esteroides.
   • Con el uso de corticosteroides aumenta el riesgo de CMV u otras reactivaciones virales por lo que se debe hacer monitorización viral (PCR o antigenemia) durante el tiempo de ratamiento con esteroides.
   • También se incrementa el riesgo de infección por hongos y se debe vigilar infecciones de etiología fúngica (es decir, galactomanano).
   • El uso profiláctico de antimicrobianos y / o uso preventivo de fármacos antifúngicos y / o antiviral puede ser necesario.
   • Se debe conocer el procedimiento institucional para uso de esteroides


6. Monitorización de los fármacos inmunosupresores:
   • El estado inflamatorio asociado con el síndrome de injerto más adelante puede provocar un EICH aguda. A su vez, el SI puede crear un problema de diagnóstico diferencial con la EICH hiperaguda o aguda. Es importante alcanzar niveles terapéuticos de los fármacos inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus) y ajustar la dosis en función de los niveles plasmáticos y la toxicidad. El personal de enfermería debe extraer las muestras para determinar los niveles plasmáticos según el procedimiento institucional.
7. Otros:
   • Es frecuente el uso de G-CSF en el TPH para acelerar el injerto, pero puede empeorar el curso clínico de los pacientes con SI. Estudios previos mostraron que el G-CSF puede predisponer al desarrollo de SI y una mayor tasa de complicaciones pulmonares tras el TPH, probablemente debido al aumento de citoquinas exógeno. Por lo tanto, si el paciente con SI está recibiendo G-CSF, el personal de enfermería debe saber que está indicado interrumpir el G-CSF, y avisar al personal médico, sobre todo si el recuento de neutrófilos aumenta repentinamente.
   • A veces los pacientes de TPH reciben transfusiones de granulocitos coo tratamiento de una infección. En caso de SI, las transfusiones de granulocitos pueden empeorar el cuadro clínico por la liberación de citoquinas que induce. Sin embargo, puede se difícil excluir una causa infecciosa como origen de la fiebre. La decisión de continuar o suspender el tratamiento se debe hacer de forma individualizada según prescripción médica.
   • Una vez establecido el diagnóstico de SI, el médico puede solicitar la retirada de algunos antibióticos si la causa infecciosa queda excluida de forma razonable. Sin embargo, debido a la dificultad de excluir con certeza la etiología infecciosa, los antibióticos se suelen mantener mientras dura la fiebre. La decisión sobre del uso de antimicrobianos se hace de forma individualizada según el estado del paciente.


Prevención de SI: Se ha demostrado que la profilaxis con esteroides disminuye el riesgo de SI, por lo tanto, los esteroides se pueden administrar a un paciente de alto riesgo (ej. TPH autólogo de sangre periférica) incluso si el diagnóstico no está totalmente establecido. En ese caso se pueden administrar dosis más bajas entre los días +4 a +14.

SI en pediatría: El equipo de enfermería de la unidad de TPH pediátrica debe conocer el SI, como una causa importante de morbilidad / mortalidad en niños, especialmente en aquellos que reciben TPH autólogo de sangre periférica para indicaciones en tumores sólidos y enfermedades hematológicos no neoplásicas.

Referencias bibliográficas:


1. Schmid I, Stachel D, Pagel P, Albert MH. Incidence, predisposing factors, and outcome of engraftment syndrome in pediatric allogeneic stem cell transplant recipients. Biol Blood Marrow Transplant 2008; 14(4):438-44.


2. Spitzer TR. Engraftment syndrome following hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2001; 27(9):893-98.


3. Gorak E, Geller N, Srinivasan R, Espinoza-Delgado I, Donohue T, Barrett AJ, Suffredini A, Childs R. Engraftment syndrome after nonmyeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: incidence and effects on survival. Biol Blood Marrow Transplant 2005; 11(7):542-50.


4. Mossad S, Kalaycio M, Sobecks R, Pohlman B, Andresen S, Avery R, Rybicki L, Jarvis J, Bolwell B. Steroids prevent engraftment syndrome after autologous hematopoietic stem cell transplantation without increasing the risk of infection. Bone Marrow Transplant 2005; 35(4):375-81.


5. Miano M, Faraci M, Dini G, Bordigoni P; EBMT Paediatric Working Party. Early complications following haematopoietic SCT in children. Bone Marrow Transplant 2008; 41 (Suppl 2):S39-42.


6. Carreras E. Early complications after HSCT. In: Apperley, Carreras, Gluckman, Gratwohl, Masszi’s Haemopoietic stem cell transplantation. Paris: Europan School of Haematology; 2008. p. 180-196.



Revisión Interna: Prof. Dr. Petr Sedlaçek, Charles University, Praga, república Checa;
Dr. Jaime Sanz Caballer, La Fe University, Valencia, Espana

Revisión Externa: Prof. Dr. Wolfram Ebell, Universidad Charité, Berlin, Alemania

Editor: Jaime Sanz Caballer